№_______________
От_______________
ЗАЯВКА 
физического лица на присоединение по одному источнику
электроснабжения энергопринимающих устройств с максимальной
мощностью до 15 кВт включительно (используемых для бытовых
и иных нужд, не связанных с осуществлением
предпринимательской деятельности)
1.  	
(фамилия, имя, отчество)
_________________________________________________________________________________________
2. Паспортные данные: серия		номер		
выдан (кем, когда)  

	.

3. Зарегистрирован(а)  

	.
(индекс, адрес)
4. Фактический адрес проживания  

	.
(индекс, адрес)
5. В связи с  

(увеличение объема максимальной мощности, новое строительство и др. – указать нужное)
просит осуществить технологическое присоединение  

	,
(наименование энергопринимающих устройств для присоединения)
расположенных  	.
(место нахождения энергопринимающих устройств)

6. Максимальная мощность  энергопринимающих устройств (присоединяемых и ранее

присоединенных) составляет		кВт, при напряжении 		кВ, в том числе:	
а) максимальная мощность присоединяемых энергопринимающих устройств составляет

	кВт при напряжении 		кВ;	
б) максимальная мощность ранее присоединенных в данной точке присоединения

энергопринимающих устройств составляет		кВт при напряжении 		кВ.	
7. Заявляемая  категория  энергопринимающего  устройства по надежности электроснабжения – III (по одному источнику электроснабжения).
8. Сроки проектирования и поэтапного введения в эксплуатацию объекта (в том числе по этапам и очередям):
Этап
(очередь) строительства	Планируемый срок проектирования энергопринимающего устройства
(месяц, год)	Планируемый срок введения энергопринимающего устройства в эксплуатацию
(месяц, год)	Максимальная мощность энергопринимающего устройства
(кВт)	Категория надежности	

					
9. Гарантирующий поставщик (энергосбытовая организация), с которым планируется заключение договора электроснабжения (купли-продажи электрической энергии (мощности)
	.

Приложения:
(указать перечень прилагаемых документов)

1.	____________________________________________________________________________________________

2.	____________________________________________________________________________________________

3.	____________________________________________________________________________________________

4.	____________________________________________________________________________________________

5.	____________________________________________________________________________________________

6.	___________________________________________________________________________________________

7.	___________________________________________________________________________________________

8.	___________________________________________________________________________________________

9.	___________________________________________________________________________________________

10.	_________________________________________________________________________________________

Заявитель

(фамилия, имя, отчество)	
	
(контактный телефон)	
	
(подпись)	

“		”		20		г.	

Заявку принял: ____________________________/_____________________________/
                             «_____»____________________201____год